Bệnh án là những giấy tờ ghi lại thông tin về bệnh nhân, những thông tin liên quan trong quá trình điều trị bệnh tại bệnh viện. Bệnh án phục vụ cho công tác chẩn đoán bệnh, theo dõi diễn biến sức khỏe của bệnh nhân, từ đó có hướng điều trị và chăm sóc bệnh nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
Mẫu bệnh án u xơ tử cung
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Nguyễn Mai P
- Giới tính: Nữ
- Tuổi: 35
- Địa chỉ: Số nhà:xxx,Đường Nhân Thọ, Khu phố Trần Phú, Phường Bắc Cường, TP. Lào Cai
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Số điện thoại: 091xxxxxx
- Ngày vào viện: 11h 30 phút ngày 04/04/2019
- Ngày làm bệnh án: 05/04/2019
II. HỎI BỆNH
1. Lý do nhập viện:
Nguyên nhân nhập viện: Ra máu âm đạo, đau âm ỉ vùng bụng dưới
Tiền sử
2. Tiền sử sản phụ khoa:
- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, vòng kinh 28 ngày, số ngày có kinh: 4- 5 ngày, số lượng máu ra vừa, màu sắc đỏ sẫm, không đau bụng, không hôi
- 6 tháng gần đây: vòng kinh khoảng 28-30 ngày, số ngày có kinh: 4-5 ngày, số lượng máu nhiều hơn, màu sắc có thay đổi: đỏ sẫm, đen, có máu cục, không hôi, đau bụng dưới, có lúc đau quặn, có lúc đau lâm râm.
- Đã sinh con 2 lần: Lần 1: 2008, lần 2: 2013. Sinh đủ ngày đủ tháng và đều đẻ đường âm đạo.
- Có 2 lần nạo hút thai ngoài ý muốn: Năm 2009 và 2010.
3. Tiền sử bệnh phụ khoa:
Đã mắc u nang buồng trứng và điều trị bằng thuốc vào năm 2014
Tiền sử nội, ngoại khoa: Chưa phát hiện mắc bệnh gì
Tiền sử gia đình:
- Bố mắc ung thư tuyến tiền liệt
- Mẹ mắc u xơ tuyến vú
4. Bệnh sử
Trước khi mổ
1 Tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân có dấu hiệu ra máu âm đạo bất thường. Ngày thay 3-4 băng vệ sinh. Máu ra không hôi, có máu cục đỏ thẫm, đau bụng âm ỉ. Tuy nhiên người bệnh không choáng, không mệt mỏi.
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:
- Tỉnh táo
- Da niêm mạc hồng, không sốt.
- Có ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị.
- Thể trạng: Gầy
- Môi khô
- Dấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p H/A: 110/70
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.
- Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.
- Phổi: trong, không rale
Khám bụng:
- Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.
- Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (T) lấn sang hạ vị, kích thước 75x70mm, ấn đau.
- Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p
Khám phụ khoa:
- Khám ngoài: Ấn đau vùng bụng dưới hạ vị, sờ thấy khối mật độ chắc, di động liên quan tới tử cung
- Khám trong: Âm đạo chảy máu, máu có màu đen nâu, có nhiều máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường
Khám các cơ quan khác:
Không ghi nhận dấu hiệu bất thường
- CTM: các chỉ số trong giới hạn bình thường.
- Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uL
- Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.
- Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn cho phép.Siêu âm: Tử cung kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 82×80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 52×50 mm.
Quá trình mổ
- Chẩn đoán trước và sau mổ: U xơ tử cung
- Ngày giờ mổ: 14h 30 ngày 6/4/2019.
- Phương pháp mổ: Cắt toàn bộ tử cung, bảo tồn 2 phần phụ.
- Phương pháp mổ: Gây tê tủy sống.
- Cách thực hiện phương pháp mổ: Rạch 1 đường ngang trên khớp mu dài khoảng 15 cm. Cắt tử cung hoàn toàn bảo tồn 2 phần phụ. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đóng ổ bụng, không đặt sonde dẫn lưu.
- Hai ngày sau khi mổ bệnh nhân trung tiện bình thường
- Đau âm ỉ vùng hạ vị và vết mổ
- Âm đạo không ra dịch
- Bệnh nhân sốt 38,3 độ
- Bệnh nhân ra dịch âm đạo
- Dịch nhầy có màu nâu
- Số lượng ít
Hiện tại, ngày thứ 4 sau khi mổ( 10/4/2019)
- Bệnh nhân không sốt
- Tỉnh táo
- Không đau bụng khi nằm nghỉ
- Khi đi lại hơi tức vùng hạ vị
- Âm đọa ra dịch nhầy màu nâu
- Đại tiểu tiện bình thường
III. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo
- Da và niêm mạc hồng
- Không có dấu hiệu phù hay xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút HA 110/70 mmHg Nhiệt độ 37độ C BMI: 22
2. Khám bộ phận
- Bụng không trướng, vết mổ trên khớp mu kích thước 15cm khô, đẹp, không chảy dịch
- Bụng mềm, ấn hơi đau
- Cảm ứng phúc mạc (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái.
- Gõ: không có diện đục bất thường.
- Bệnh nhân có thể đi đại tiện bình thường
- Âm hộ tầng sinh môn không có gì bất thường. –
- Khám âm đạo: có dịch nhầy, nâu, hôi dính theo găng.
Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T
- Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-).
- Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- RRPN rõ hai bên, không
- Không có hội chứng màng não
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- HC thiếu máu (-)
- HC nhiễm trùng (-)
- Bệnh nhân có thể trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ.
- Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân ra dịch nhầy âm đạo, màu nâu, mùi hôi, kèm sốt, hiện tại không sốt, âm đạo vẫn ra dịch, có đau tức vùng hạ vị khi đi lại .
- Bụng không chướng, vết mổ ngang vị trí trên khớp mu kích thước 15cm, khô, không chảy dịch.
- Sờ bụng: mềm, ấn đau khắp bụng, CUPM (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái, gõ không thấy diện đục bất thường.
- Khám âm đạo: có dịch nhầy, màu nâu, hôi.
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi sức khỏe và hiện tượng dịch tụ sau khi mổ cắt tử cung hoàn toàn để 2 buồng trứng do u xơ tử cung sau 4 ngày
VI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Kết luận:
- Dịch ổ bụng lượng vừa
- Dịch màng phổi (P) lượng vừa
- Nang buồng trứng (T) Type IA
VI. THEO DÕI VÀ KẾT LUẬN
- Theo dõi nước tiểu: Bởi bệnh nhân cắt hoàn toàn tử cung nên theo dõi nước tiểu để phòng ngừa nguy cơ khi phẫu thuật cắt vào niệu quản
- Theo dõi tình trạng sốt và dịch âm đạo, tình trạng đau bụng của bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân không ra dịch âm đạo, khám âm đạo không thấy dịch, không sốt, kết quả siêu âm bình thường có thể xuất viện và hẹn tái khám sau 2 tháng.
- Giải thích cho bệnh nhân: vì đã cắt tử cung hoàn toàn nên sau sẽ không hành kinh, để 2 buồng trứng nên không ảnh hưởng đến nội tiết. Chính vì vậy, bệnh nhân sẽ có nguy cơ đối mặt với hiện tượng tiền mãn kinh như tăng huyết áp, khô da…
- Tư vấn cho bệnh nhân các giải pháp bổ sung nội tiết tố thay thế như chế độ ăn uống….để cải thiện tình trạng sau phẫu thuật.
Tác dụng của bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung
Mỗi người bệnh khi vào viện điều trị sẽ có 1 bệnh án đi kèm. Bệnh án đi kèm sẽ giúp bác sĩ chuyên môn năm được tình trạng sức khỏe, quá trình điều trị của bệnh của bệnh nhân. Bệnh án hậu phẫu xơ tử cung giúp ghi lại quá trình điều trị bệnh, theo dõi sức khỏe của bệnh nhân sau khi phẫu thuật, chính vì vậy sau khi tái khám, bác sĩ nhìn vào bệnh án có thể dễ dàng nắm được tình trạng bệnh của người bệnh.
Nhìn vào bệnh án của bệnh nhân giúp bác sĩ theo dõi sức khỏe của bệnh nhân sau 1 quá trình điều trị. Trường hợp tình trạng bệnh xấu đi, bác sĩ sẽ tiến hành hội chuẩn đưa ra phương pháp điều trị thích hợp hơn.
Bệnh án được lưu trữ cẩn thận tại văn phòng các phòng khám bệnh viện. Vì vậy nếu bệnh nhân tiếp tục vào viện điều trị ở các lần tiếp theo thì bệnh viện đã có sẵn thông tin cơ sở ban đầu, không mất thời gian tìm hiểu về thông tin bệnh nhân nữa.
Nếu người bệnh chuyển viện, chuyển tuyến thì hồ sơ bệnh án của người bệnh sẽ được đưa đến tay bác sĩ bệnh viện mới, dựa vào đó các bác sĩ tại cơ sở mới vẫn có thể tiếp tục điều trị cho bệnh nhân dựa vào bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung mà họ nhận được.Các thông tin về bệnh án luôn được đảm bảo giữ bí mật, chỉ có bệnh nhân, người nhà và bác sĩ là nắm rõ.
.